2021년 청소년운영위원 지원 신청서

사 진	성 명
	생년월일
	취미/특기
	좌 우 명
초임/재임 여부	초임( ) 재임( ) 활동연도-		학교/학년 (2021년 기준)
E-Mail			연 락 처
자택주소	우)25947 강원도 삼척시 도계읍
위 본인은 청소년기본법에 의한 도계청소년장학센터 청소년운영위원으로 참여하고자 이 신청서를 제출합니다. 2021년 1월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인) 연락처: (신청인과의 관계 : ) 삼 척 시 장(도계청소년장학센터) 귀하