2017년 도계청소년장학센터 교육문화 프로그램

참 가 신 청 서

신청과목 (1인2강좌 신청가능)	□사랑의 하모니(합창) □흙으로빚은세상(도예) □고등로봇(EV3)	□힘찬두드림(난타) □초등로봇(NXT) □초등 C(컴퓨터) 언어			□해피쿠킹(요리) □중등로봇(EV3) □고등 C(컴퓨터) 언어
성 명			생년월일
학 교	학교 년 반
주 소	(신주소 기재)
연 락 처	핸드폰 (본인) (보호자) 집전화 :
프로그램 신청시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전에 담 당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 장학센터에서 주관하는 다른 프로그램에 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강될 수 있습니다.
위 본인은 도계청소년장학센터에서 주관하는『2017년 도계청소년장학센터 교육문화 프로그램』에 성실히 참여할 것과 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음과 프로그램 참가자의 안전을 위해 보험에 가입할 경우 개인정보가 활용됨을 동의합니다. 2017년 월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(도계청소년장학센터) 귀하