참 가 신 청 서

신청과목 (1인 2강좌 신청가능)	□ 컴퓨터(펀보드) □ 창의건축모형 □ 방송댄스 □ 라탄공예 □ 창의요리 □ 플루트 □ 바리스타 □ 토탈공예 □ 클레이아트
성 명		생년월일
학 교	학교 학년 반
주 소	삼척시
연 락 처	집전화 : 휴대전화(보호자) : 휴대전화(청소년) :
프로그램 신청시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전 까지 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 수련관에서 주관하는 다른 프로그램 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강됩니다.
위 본인은 도계청소년장학센터에서 주관하는『2020년 하반기 교육문화 청소년 프로그램』에 성실히 참여할 것과, 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 초상이 사전 영상물이 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다.※ 개인자료(주민번호, 생년월일)는 보험처리 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다. 2020년 8 월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(도계청소년장학센터) 귀하